様式第２３号（第１０条関係）

少量危険物等タンク検査済証再交付申請書
年　　月　　日　
　西はりま消防組合
消防署長　様
申請者　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　
電　話　　（　　）　　　　
氏　名　　　　　　　　　　	
貯蔵所等の別		
設置者	住所		
	氏名	電話　 （　 ）　　	
設置場所又は常置場所		
設置又は変更の届出番号	年　　月　　日・第　　　号　　　	
設置又は変更の検査番号	年　　月　　日・第　　　号　　　	
タンク検査番号	年　　月　　日・第　　　号　　　	
再交付の理由		
※　受　　　　　付　　　　　欄	※　経　　　　　過　　　　　欄	
	再交付年月日
年　　月　　日　　
第　　　　号　　	
　備考
　　　１　※印欄は、記入しないこと。
　　　２　氏名欄には、法人の場合は、名称及び代表者氏名を記入すること。